新生儿体外循环是心外科中最精细的技术之一。因为患儿体重轻、血容量少、器官发育不成熟，任何一个环节出错都可能导致不可逆的损伤。

江屿选择的是股动静脉插管——由於主动脉骑跨，升主动脉插管风险太高。在超声实时引导下，8fr的动脉插管经右侧股动脉逆行置入，尖端停在降主动脉起始部；14fr的静脉引流管经右侧股静脉置入，尖端位於右心房中部。

“管路连接完成，检查有无气泡。”

江时安仔细检查了体外循环管路——动脉端、静脉端、心內吸引、 cardioplegia（心臟停跳液）管路、超滤管路。每一个接头都拧紧，每一段管道都確认无气泡。

“无气泡，可以转机。”

体外循环技师启动机器。血液从静脉引流管被引出，经过氧合器进行气体交换（加入氧气，排出二氧化碳），再通过动脉插管泵回体內。这个过程完全替代了心臟和肺的功能，让外科医生可以在静止、无血的手术野中进行精细操作。

但体外循环本身也是一把双刃剑。血液与人工材料接触会激活凝血系统和炎症反应；非生理性的血流可能损伤血管內皮；血液稀释可能影响氧输送。所以时间必须精確控制。

“全流量转机，100ml/kg/min。”江屿下令。

换算成安平的体重，流量是210ml/min。这个流量要保证全身器官的灌注，同时又要避免过高的剪切力损伤血液成分。

体外循环建立后，江屿开始处理那些侧支血管。这是手术的第一个关键点。

“游离侧支血管。”

三根侧支血管，直径分別为3.2mm、2.8mm、2.1mm，从降主动脉发出后，走行在食管和气管之间，最后匯入肺门。它们与周围组织粘连紧密，表面布满纤细的神经和淋巴管。

江屿的操作精细得如同微雕艺术家。他用debakey镊轻轻提起血管外膜，用potts剪一点一点地分离粘连。放大镜下，每根纤维都清晰可见，每一次剪切都精准到毫米级。

“注意这根，”江时安指著一根侧支，“它发出一个小分支供应支气管，要保留。”

如果不保留这个分支，术后可能导致支气管缺血、坏死、吻合口瘺。这是从失败病例中吸取的教训——前世有一例患者，就是因为损伤了支气管动脉，术后出现支气管胸膜瘺，最终死於感染。

江屿点头，小心地游离出那个分支，用一根5-0丝线做標记。他的额头渗出细密的汗珠，巡迴护士及时擦去。

时间一分一秒过去。手术室里只有器械传递的轻微声响，吸引器的嘶嘶声，还有监护仪规律的滴答声。所有人都屏住呼吸，看著江屿那双稳定的手在跳动的心臟旁舞蹈。

一个小时后，三根侧支血管全部游离完毕，总长度约4厘米，足够进行单源化吻合。

“现在，降温至28c。”

体外循环机开始降温，血液温度缓慢下降，带动全身体温下降。这是深低温停循环的前提——通过降低代谢率，延长器官耐受缺血的时间。

体温从37c降到28c用了20分钟。期间江屿没有閒著，他仔细检查了肺动脉的发育情况：左肺动脉直径4mm，长度足够；右肺动脉直径3.5mm，但起始部狭窄。这在意料之中。

“停循环准备。”江屿说，“记录时间：7时55分。”

深低温停循环是新生儿心臟手术中的极端手段。当体温降到18-20c时，机体代谢率降至正常的20%以下，可以暂停体外循环15-20分钟，让外科医生在没有血流的干扰下进行最精细的操作。

但这是与时间的残酷赛跑。每过一分钟，脑细胞都在不可逆地损伤；每过一分钟，术后神经系统併发症的风险就增加一分。

“停循环开始。”

体外循环机停止转动，动脉插管钳闭，静脉引流管开放，让血液回流到储血罐。安平的心臟慢慢停止跳动，全身血液循环暂停。

计时器开始跳动：00:00，00:01，00:02……

江屿立刻开始操作。他的动作比之前更快，但依然精准：

首先，將三根侧支血管在远端切断，近端用7-0 prolene缝线连续缝合关闭。这个操作要在降主动脉侧壁上完成，不能损伤主动脉壁，也不能残留死腔导致血栓形成。

接著，把三根血管的远端修剪成斜面，然后用8-0 prolene缝线將它们缝合在一起，形成一根直径约5mm的“单源化血管”。这个吻合口必须光滑、无狭窄、无漏血，因为术后它將承担全部肺血流。

然后是最关键的一步：將单源化血管与左肺动脉端侧吻合。左肺动脉直径只有4mm，管壁薄如蝉翼，缝合时需要格外轻柔。江屿用了间断缝合技术——先缝四针定点，再在每两点之间加针，总共12针。每一针的针距、边距都严格控制在0.5mm，打结的力度恰到好处，既保证密闭，又不切割组织。

“单源化完成。”江屿匯报，“时间？”

“停循环第14分钟。”

还有时间。江屿快速检查吻合口：无扭曲，无狭窄，针眼无渗血。他用罌粟碱溶液喷洒在血管表面，防止痉挛。

“恢復循环。”

体外循环机重新启动，温血缓缓灌注。当血流通过新建的血管通路时，所有人都紧盯著压力监测屏幕：

肺动脉压力从术前的12mmhg逐渐上升……15……18……21……

在24mmhg处稳定下来。

“压力可控。”江时安说，“没有出现肺动脉高压危象。”

这是一个重要的胜利。如果压力超过30mmhg，可能意味著肺血管床发育太差，无法承受新的血流，手术可能失败。但现在看来，肺血管床还有一定的储备能力。

江屿轻轻舒了口气。这只是第一步，但也是最危险的一步完成了。

单源化解决了肺血流的“质”的问题——把杂乱的侧支整理成一条规范的通路。但还需要解决“量”的问题——建立一条可控的分流，保证適当的肺血流量，既不过多导致肺水肿，也不过少导致缺氧。

这就是改良blalock-taussig分流术（简称改良bt分流）的作用。传统bt分流是在锁骨下动脉和肺动脉之间建立连接，但新生儿锁骨下动脉太细，容易堵塞。改良版改用人工血管作为桥接。

江屿选择的是直径3.5mm的聚四氟乙烯（gore-tex）人工血管。这种材料生物相容性好，不易形成血栓，但需要精密的吻合技术。

“人工血管预凝。”

护士用患儿自身的血液预凝人工血管內壁，减少术后渗血。然后江屿开始吻合：

近端吻合在无名动脉（头臂干）上。无名动脉直径约5mm，管壁较厚，相对容易操作。江屿用7-0 prolene缝线做连续缝合，12针完成。

远端吻合在单源化血管的侧壁上，距离肺动脉吻合口约1.5cm。这个位置的选择很有讲究——太近会影响肺动脉血流，太远则分流效率降低。江屿做了个端侧吻合，8针完成。

“分流开放。”

当血管钳鬆开，血流通过新建的分流管道时，监护仪上的血氧饱和度开始变化：

65%……68%……72%……75%……

在78%处稳定下来。

虽然离正常的95%以上还有差距，但对於一个法洛四联症患儿来说，这已经是显著的改善。更重要的是，这个血氧水平是安全的——既能保证组织氧供，又不会因为氧分压突然升高而导致呼吸抑制。

“分流流量测量。”江屿说。

术中超声显示，通过分流的血流量约35ml/min，占心输出量的15%左右。这是一个理想的数值。

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