上午八点半，心臟外科病房。

晨间查房开始。今天江屿的团队特別庞大——除了常规的住院医师、实习生，还有江时安这位“进修医生”，以及几个从周边医院来观摩的基层医生。小小的病房里挤了十几个人，但秩序井然。

“先从术后患者开始。”江屿一边走一边说，“31床，张大爷，冠状动脉旁路移植术后第三天。昨晚引流量多少？”

值班住院医快速匯报：“胸腔引流管引流量120ml，色淡红，无血块。尿量1800ml，出入量负平衡800ml。”

“很好。”江屿走到床边，“张大爷，感觉怎么样？胸口还疼吗？”

72岁的老人精神不错：“好多了江医生，就是伤口还有点疼，咳嗽时更厉害。”

“那是正常的，术后咳嗽是为了防止肺不张，一定要咳，但可以按住胸口减轻疼痛。”江屿一边说一边检查伤口，“伤口癒合良好，没有红肿渗出。今天可以拔掉引流管了，试著下床走走。”

他转向团队：“对於冠脉搭桥术后患者，早期活动非常重要。但要注意监测——活动后心率不应超过静息时20次/分，血压下降不应超过20mmhg。张大爷有轻度copd（慢性阻塞性肺病），活动时要特別注意血氧饱和度。”

一个基层医生举手问：“江老师，如果患者疼痛不敢咳，导致肺不张怎么办？”

“很好的问题。”江屿示意大家靠近，“首先，充分镇痛是前提——不是完全无痛，是控制在不影响咳嗽的范围內。其次，可以教患者『有效咳嗽』的方法：坐起来，身体前倾，深吸气后屏住呼吸3秒，然后用力咳出，同时用手或枕头按住伤口。每天至少做十次。”

他亲自示范，动作標准而轻柔。基层医生们认真记录，有人用手机录像。

“第三，”江屿补充，“如果已经出现肺不张，可以用体位引流、背部叩击、或者支气管镜吸痰。但最重要的是预防。”

接著他们来到15床，二尖瓣成形术后患者。这是个42岁的女性，银行职员，因为风湿性心臟病导致二尖瓣狭窄关闭不全。江屿三天前为她做了成形手术，保住了自己的瓣膜。

“李姐，今天超声结果出来了。”江屿拿著报告，“二尖瓣功能基本正常，只有微量返流，不影响心臟功能。恭喜你，手术很成功。”

患者眼眶红了：“江医生，谢谢您……谢谢您保住了我的瓣膜。我同事做的是置换，要终身吃抗凝药，经常要抽血监测，太痛苦了。”

“这就是成形术的优势——保留自身组织，避免终身抗凝。”江屿向团队解释，“但成形术对技术要求更高，適应证选择也要更严格。什么情况下適合成形？第一，瓣膜结构破坏不严重，主要是瓣环扩大或腱索延长；第二，患者年轻，预期寿命长；第三，无严重钙化或感染。”

江时安补充道：“还要考虑外科医生的经验。成形术如果失败，术中需要改行置换，会延长手术时间和风险。所以初学者建议从简单病例开始。”

教学在查房中自然进行。每个病例都是活教材，每个问题都当场解答。基层医生们如饥似渴地学习，他们知道这些知识回到自己医院就能用上。

“江老师，”一个县医院医生问，“如果患者经济条件差，用不起机械瓣，生物瓣又担心再手术，该怎么选择？”

江屿想了想：“这是一个很现实的问题。我的建议是：第一，如果条件允许，儘量做成形，这是最经济的长远选择；第二，如果必须置换，患者年轻且经济困难，可以考虑用国產机械瓣，虽然寿命可能不如进口的，但价格只有三分之一；第三，如果患者年龄较大（>65岁），可以考虑生物瓣，虽然可能二次手术，但避免了抗凝的麻烦和费用。”

他顿了顿：“但最重要的是——不要把选择权完全交给医生。要充分告知患者每种方案的利弊，让他们根据自己的价值观和生活状况做决定。医学不是替患者生活，是帮助患者更好地生活。”

这番话让江时安深思。在他的医疗帝国里，选择往往是“最优技术方案”，很少考虑患者的个人意愿和经济状况。但江屿的实践告诉他：没有“最优”，只有“最適合”。而什么是最適合，只有患者自己知道。

查房继续进行。他们看了7床的室间隔缺损修补术后患儿，9床的主动脉夹层术后患者，12床的终末期心衰等待移植患者……每个病例都有独特的故事，每个治疗决策都蕴含深刻的医学思考。

当查房结束时，已经是上午十点半。基层医生们围著江屿提问，江屿耐心解答。江时安静静站在一旁观察，他发现江屿的教学有几个特点：

第一，问题导向。不是灌输知识，是从临床问题出发，引导学员自己思考。

第二，情境教学。每个知识点都放在具体的病例情境中，让学员知道“什么时候用”“怎么用”。

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