周五，清晨六点二十分。

海城医院心臟外科医生办公室的灯光在黎明前的黑暗中显得格外孤寂。江屿坐在办公桌前，面前摊开三份完全不同的病歷，每一份都代表著一个生命悬於生死边界，每一份都需要他在医学的钢丝上做出抉择。

第一份属於17床的孙立国，68岁，终末期缺血性心肌病。超声显示左心室射血分数（lvef）仅剩15%，心臟像一只疲惫不堪的老泵，每一次收缩都耗尽全力却只能送出微不足道的血流。患者已经在重症监护室（icu）住了47天，依赖主动脉內球囊反搏（iabp）和静脉强心药维持生命体徵。心臟移植等待名单上排第89位，以o型血的稀缺程度，可能永远等不到那一天。

第二份属於9床的刘小芸，14岁，先天性矫正型大动脉转位（cctga）合併系统性心室衰竭。这是一种罕见而复杂的心臟畸形，她的解剖右心室承担著系统泵血功能，经过十四年超负荷工作终於衰竭。肺血管阻力（pvr）高达8 wood单位，已经不適合做传统的心臟移植。唯一的希望是心肺联合移植，但等待时间更长，手术风险更高。

第三份最薄，属於昨天刚入院的23床陈阿婆，82岁，急性st段抬高型心肌梗死（stemi）后心源性休克。家属要求“全力抢救”，但江屿知道，以陈阿婆的年龄、基础病（糖尿病、慢性肾病3期）、以及梗死范围（前壁广泛导联），即使做急诊经皮冠状动脉介入治疗（pci），死亡率仍超过70%，且大概率遗留严重心功能不全和长期臥床。

三个患者，三种困境，三条濒临断裂的生命线。医学教科书上不会教医生如何在这些情况下选择——因为理论上，每个生命都值得全力救治。但现实中，资源有限，时间有限，医生必须做出排序。

江屿的笔尖在第一份病歷上停留，写下今天的查房计划：

1.孙立国：评估心室辅助装置（vad）植入可行性。但vad费用30万+，术后抗凝管理复杂，患者家庭月收入不足5000。

2.刘小芸：联繫国內心肺移植中心，评估转诊可能。但转诊费用、等待期间的管理、术后抗排斥治疗费用（年均5-8万）都是问题。

3.陈阿婆：与家属再次沟通，明確治疗目標。是追求生命的延长，还是生命质量的保障？

写完这些，他靠在椅背上，闭上眼睛。窗外的天空开始泛白，从深蓝渐变成靛青，再染上晨曦的淡金。这个时刻本该充满希望，但江屿心中只有沉重的责任——他手中的每一个决定，都可能改变一个家庭的命运，甚至决定一个生命的去留。

手机震动，是江时安发来的信息：“股东大会材料基本准备完毕。下周开始拜访主要股东。你那边如何？”

江屿回覆：“有三个棘手病例，都在边界上。需要做抉择。”

几秒后，江时安的电话直接打了过来：“具体说说。”

江屿简要描述了三个患者的情况。电话那头沉默了片刻，然后江时安说：“听起来像是一个医学伦理的经典困境——资源有限时的分配正义。你怎么想？”

“我在想，”江屿缓缓说，“医学的边界到底在哪里？我们能用技术延长生命，但延长的是生命还是痛苦？我们能做复杂手术，但做手术是为了医生技术的展示，还是患者真正的需要？当资源有限时，谁该优先？年轻的患者，还是为社会贡献更多的老人？”

这些问题没有標准答案，但每个医生都必须面对。江时安在电话那头深吸一口气：“我年轻时也经常遇到这种困境。我的选择总是——选技术挑战最大的，选最能证明我能力的，选最能產生学术成果的。”

“那现在呢？”

“现在……”江时安停顿了一下，“现在我可能会问：哪个患者最需要？哪个家庭最能承受？哪个选择最有温度？但说实话，我也不知道正確答案。”

这种坦诚很难得。江屿知道，江时安正在经歷痛苦的转变——从一个相信技术能解决一切的专家，到一个理解医学复杂性的医者。

“江教授，”江屿说，“我准备今天上午开个家庭会议，和三组家属一起谈。不是单独谈，是坐在一起谈。让他们知道彼此的处境，让他们理解医疗资源的有限，让他们……一起参与抉择。”

这个提议很大胆。传统的医疗决策是医生与单个家庭闭门商议，很少让不同患者家属共同討论。但江屿认为，透明和共享可能带来更合理的分配。

“风险很大。”江时安提醒，“家属可能会互相比较，產生怨恨。”

“但隱瞒的代价更大。”江屿说，“当资源不足时，总有人得不到。与其让医生独自承担抉择的压力，不如让所有人理解现实的困境，共同寻找最合理的方案。”

电话那头沉默了很久。然后江时安说：“你有勇气。如果……如果你需要支持，我今天可以飞过去。”

“不用，您忙股东大会的事。”江屿看看时间，“我要去查房了。保持联繫。”

掛掉电话，晨光已经完全照亮了办公室。新的一天开始了，新的挑战也开始了。

江屿站起来，穿上白大褂。白大褂的左胸口口袋里，除了听诊器、笔、便签纸，还多了一样东西——是王大山送的那个手工护身符。粗糙的红绳，朴素的木珠，却提醒著他医学最本质的意义：不是冰冷的技术，是温暖的人性连接。

上午八点，心臟外科病房。

查房队伍比平时更加庞大。除了常规的住院医师、实习生，还有几位从“燎原计划”来观摩的基层医生，以及特意赶来的医学伦理委员会成员。大家都知道，今天的三个病例將涉及艰难的伦理抉择。

第一站，icu的17床。

孙立国躺在病床上，身上连接著心电监护、iabp泵、输液泵、呼吸机等设备。他面色灰暗，眼窝深陷，每一次呼吸都显得费力。看到江屿，他艰难地动了动手指。

“孙叔，今天感觉怎么样？”江屿俯身问。

“累……江医生……我太累了……”声音细若游丝。

江屿检查了监护仪：血压92/58（在iabp和去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持下），心率118次/分（频发室性早搏），血氧饱和度91%，中心静脉压（cvp）18mmhg（偏高）。他拿起听诊器，双肺底可闻及湿囉音，心音遥远，可闻及舒张期奔马律（s3心音）。

“昨晚尿量只有200ml，今天早晨体重比昨天增加1.2公斤。”值班医生匯报，“血肌酐从156上升到189μmol/l，估计肾小球滤过率（egfr）降到28ml/min/1.73m2。”

液体瀦留，肾功能恶化——这是终末期心衰进入多器官功能衰竭的標誌。江屿在心里快速计算：患者需要更强的心室支持，但肾功能不全限制了利尿剂的使用；需要更积极的血液净化，但低血压增加了crrt（持续性肾臟替代治疗）的风险。

“把去甲肾上腺素减到0.15，加用左西孟旦0.1μg/kg/min。”江屿做出决定，“准备做右心导管检查，评估肺动脉压力和肺毛细血管楔压（pcwp）。”

“江医生，”孙立国的儿子小声问，“我爸他……还有希望吗？”

这个问题很难回答。江屿示意家属到谈话室，同时让团队继续查房。

谈话室里，孙立国的儿子、女儿、老伴都在。三个人的眼睛都布满血丝，显然又度过了一个不眠之夜。

“我直接说吧。”江屿调出超声图像，“孙叔的心臟功能已经到了极限。目前的治疗只能勉强维持，但无法逆转。如果不升级治疗，可能撑不过一周。”

本章未完，点击下一页继续阅读。（1 / 2）