6月26日。

陈卓安下午下班后回到研究生宿舍时，听到了一阵剧烈的吵声。

“陈师兄，你可以对我有意见，但你不能对我做的题目有意见？！”

“我不可能才考了70分！”

“就算不是满分，也至少有九十几分。”

陈春宇：“啥啊就九十几分？”

“你自己好好想想你的答案好不好？这是临床思维大赛，不是你的期末考试。”

“阅卷的参考答案都是经过专家组和教授们一起討论过的！”

樊帆：“我不信，我看了书，我的答案是最標准的！”

“而且，你们这次出的题目，也超出了本科学教材的大纲。”

“你们应该出选择题，而不是出全病例分析！”

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陈春宇：“我再给你强调一次，这是临床思维技能大赛，不是你们的期末考试。”

“临床思维技能大赛，没有简答题，全都是临床病例题库。”

“你不服是吧？”

“来，我们一起看看原题……”

【患者，男，63岁。突发上腹部剧痛4小时入院。入院查体：体温39.6c，血压80/50mmhg，bmp（心率）：120次/分。查体：巩膜黄染，全腹痛、反跳痛、肌紧张，上腹部为重。既往有胆石症病史。实验室检查：血淀粉酶566.3u/l（somogyi法），白细胞20.4x10?/l……】

【最可能的诊断是什么？请列出诊断依据与鑑別诊断。】

【首选的辅助检查？】

【简述治疗原则。】

陈春宇：“诊断是什么？”

樊帆：“急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc），感染性休克；胆源性胰腺炎。”

陈春宇：“有胆源性胰腺炎吗？谁让你无中生有的？”

“胆管炎、肠梗阻、消化道穿孔等，均可导致血淀粉酶轻至中度升高。”

“患者血淀粉酶远低於急性胰腺炎诊断所需的“超过正常值上限3倍“，你写个胰腺炎干嘛？”

“鑑別诊断和首选的辅助检查，你倒是都写对了。”

“治疗呢？”

“你怎么回答的？”陈春宇背著手反问。

本科生的比赛，研究生和博士负责阅卷太常见了。

樊帆的记忆力还蛮好的：“治疗原则：抗休克同时，行急诊胆道减压引流。具体方案：若生命体徵允许，首选急诊开腹，行胆总管切开减压+t管引流术。”

“有什么错？”

陈春宇：“你是怎么诊断出aosc的？”

樊帆：“reynolds五联征！”

“背出来！”

樊帆：“charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）基础上合併出现休克和神志障碍！”

陈春宇：“好，那我问你，aosc患者，是被梗阻梗死的？还是怎么死的？”

樊帆：“感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒血症及多器官功能衰竭。”

陈春宇问：“那你为什么不写上去？最关键的东西你不写？”

“积极抗休克…知道胆道切开减压，抗感染你不写？”

“臟器支持，纠正水电解质紊乱和酸中毒，预防多器官功能衰竭，你也不写。”

“简述是让你写这些原则性的东西，不是让你像副高考试那样写细节，你得写啊？”

“就你这个题，如果严格点，你能丟十五分，你还90分以上，甚至满分？”

樊帆继续辩驳：“手术是最关键的，课本上没有提抗感染…”

“那教材书上有没有给你写患者的核心死因？”

“临床上的病人，要不要按照教材生病，不按照教材生病，你就不给治疗了？”

（作者特意翻了08年的外科学第7版，后来的第八版，第九版、第十版。）

樊帆继续辩驳：“这个参考答案不符合教材標准。”

陈春宇：“但它能救命！”

樊帆：“这次的题，很超纲。”

陈春宇：“但它能救命。”

“还有，题目不是我出的，参考答案不是我给的，我只是负责按照给分点给你打分！”

“事实清楚，有理有据，你別来找我。”

樊帆：“那是谁出的题？”

陈春宇：“我怎么知道？”

“你去举报啊……”

……

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